脊髄損傷に伴う排尿障害とは？

脊髄損傷における膀胱直腸障害とは？

脊髄は脳からの運動の指令を体に伝え、体からの感覚を脳に伝える機能を有しています。
また、血圧や脈拍、排尿や排便、体温や睡眠などをコントロールする自律神経を有しており、脊髄損傷によってこれらの多くの機能に異常を来してしまいます。
脊髄は上から順に、頸髄、胸髄、腰髄、仙髄と並んでおり、恐ろしいことに損傷したレベルより下の部分全ての機能が障害されてしまいます。
特に頸髄は不安定性が強く障害されやすいため、頸髄以下全ての機能が障害され、その神経学的な被害は甚大です。
特に最も下位のレベルに存在する仙髄の機能は障害されやすく、仙髄が障害されると排尿や排便に支障を来してしまいます。
では、そもそも普段の排尿は仙髄によってどのようにコントロールされているのでしょうか？

仙髄による排尿調節

膀胱とはまさにゴム風船のような袋状の構造を成しており、腎臓から生成された尿が膀胱内に溜まっていくと、膀胱は膨らんでいきます。
膀胱が徐々に膨らみ、その伸展刺激が仙髄に伝わると、刺激は上行して脳へ伝えられ、脳からは「膀胱がパンパンだから排尿しなさい」という指令が出ます。
すると、脳からの刺激が脊髄を介して仙髄に到達し、仙髄から骨盤神経、陰部神経、下腹神経を介して、尿をため込んだ膀胱は収縮し、出口である尿道は弛緩するため一気に排尿が起こります。
これが正常な排尿のプロセスです。
では、脊髄損傷した場合はどうなるのでしょうか？
脊髄損傷直後は、全ての神経の機能が麻痺するため尿意も感じず排尿も起こりません。
しかし急性期を越えると、脳からの指令が弱いため膀胱は指令を待たずに勝手に収縮するようになってしまいます。
これを過活動膀胱と言い、尿貯留を待たずに膀胱が収縮してしまうため、頻尿、尿意切迫感、失禁などの症状が出現するわけです。
つまり尿意を感じないというよりも、尿意は感じるけどその都度あまり尿が出ない状態です。

排尿障害に対する適切な看護とは？

脊髄損傷においては、意識があるにも関わらず自身で排尿をうまくコントロールできないというのは非常にストレスを感じることです。
そのため基本的に排尿におけるストレスが極力軽減されるように、今では多くの排尿、導尿方法が確立されています。
中でも、以前までは尿道から膀胱にチューブを持続留置して自動的に排尿を促す方法が取られていましたが、膀胱や尿道に対する持続的な刺激による合併症の可能性が高まるため現在は推奨されていません。
そこで、今主流となっている排尿障害への適切な看護の方法を紹介します。

自排尿

まず最も期待すべきは、なんの誘導も行わない自排尿です。
自排尿のうち、自身の意思でコントロール可能であればあまり問題にはなりませんが、コントロール不可であれば尿失禁を免れず、オムツや集尿器が必要となります。
また外から下腹部を無理やり圧迫することによる、腹圧をかけての排尿は推奨されません。
主に上肢に麻痺がある場合は、オムツや集尿器の取り扱い、処理には看護的ケアが必要になります。

清潔的間欠導尿

脊髄損傷患者における最もスタンダードな排尿方法です。
一定時間ごとに、患者本人もしくは介護者によって尿道から清潔に細いチューブを入れて排尿させる方法です。
上肢の麻痺がない場合は患者自身での導尿も可能であり介護者の負担も軽減されますが、上肢に麻痺がある場合は介護もしくは看護的ケアが必要になります。
定期的な排尿によって、膀胱内圧の上昇や感染を免れることが期待できます。

尿道カテーテル留置、もしくは膀胱瘻カテーテル留置

経尿道的、もしくは腹部から膀胱へのバイパスを経由してカテーテルを留置する方法です。
これらの方法はカテーテル留置に伴う感染症や、膀胱瘻造設に伴う周辺組織の損傷などリスクを抱えているため、第一選択ではありません。
また、自己抜去してしまうとその後尿が出ない、つまり尿閉状態になってしまう可能性もあり、膀胱がパンパンに膨らみ合併症のリスクが高まります。
看護者にとっては、カテーテルトラブルや感染なども含めて管理に気を配る必要があります。

まとめ

脊髄損傷における排尿障害は避けては通れない問題であり、特に仙髄は脊髄の中でも障害されやすい部位であるため、その対応には正しい知識と十分な注意が必要になります。
自身ではコントロールできないような排尿障害が出現した場合の第一選択は、清潔的間欠導尿になりますが、場合によっては尿道カテーテル、もしくは膀胱瘻カテーテルの長期留置が選択されます。
これらの長期カテーテル留置は感染や自己抜去を招く可能性がある為、十分に注意が必要となります。
また近年では、一度損傷したら元に戻らないと言われてきた神経細胞に対する再生医療の発達が目覚ましいです。
再生医療では、自身の骨髄内の自己幹細胞を取り出し、培養して増殖させたものを体に戻すことで損傷した細胞を再構築できる可能性があります。
脊髄の損傷によって障害された仙髄や、骨盤神経、陰部神経、下腹神経などの排尿に関する神経がもし仮に再生可能であれば、場合によっては排尿障害が改善する可能性もあり、今後の更なる知見が待たれています。

＜参照元＞脊髄損傷における 下部尿路機能障害の 診療ガイドライン：https://www.jascol.jp/member_news/2009/files/news_090123.pdf
脊椎 ・脊髄疾患に伴う排尿障害について：https://www.jstage.jst.go.jp/article/nishiseisai1951/49/3/49_3_674/_pdf

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